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工伤认定补充书面申请怎么写

问法网 2023-05-15 08:31:30


(资料图片仅供参考)

工伤认定虽然说有着相关的规定和流程,但是在特殊情况下,工伤认定也是需要结合受伤职工本人的受伤情况灵活的进行变通的。有些情况下可能职工本人在第一次提交工伤认定申请书的时候,漏掉了一些需要进行认定的部位,重新进行补充认定。下面找法网小编就为大家介绍一下工伤认定补充书面申请怎么写?

工伤认定补充书面申请怎么写

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

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